诊所地址

台儿庄区台中路北侧门市房

法人名称

（个人举办不填写此项）

法人资质证明编号（个人举办不填写此项）

法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓名

联系电话

身份证号码

主要负责人

姓名

刘泰安

联系电话

15*******53

身份证号码

37**************14

医师资格证编码

20***********************14

医师执业证编码

24***********31

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

（可另附页）

姓名

执业类别

执业范围

执业证书编码

无

药学人员

（选填，可另附页）

姓名

专业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

孙涛

中药学

30****************54

护理人员

（选填，可另附页）

姓名

专业

执业证书编码

无

医技人员

（选填，可另附页）

姓名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）

无

诊所房屋平面

布局图

（可另附页）

另附页

诊所设备清单

（可另附页）

药柜、诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒灯、血压仪、

体温仪、污物桶

所有制形式

国有□集体□股份□私有☑其它□

经营性质

营利性☑非营利性□

诊疗范围

诊疗科目 中医

中医（专长）医师执业范围

中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）

中医诊疗、中药饮片

备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章）签字：刘泰安

2025年8 月 25日

委托办理人签字

签字：

年月日

县级人民政府中医药主管部门意见

备案机关盖章：审核人签字：赵冉

2025 年 8 月 29 日