2020年台儿庄区医保脱贫决战决胜

攻坚年活动实施方案

2020年是“全省医保脱贫攻坚决战决胜年”，为深入贯彻落实中央和省、市、区脱贫攻坚决策部署，集中力量打赢医保脱贫攻坚战，确保全面如期完成医保扶贫目标任务，根据《2020年山东省医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》（鲁医保发[2020]22号）、《枣庄市打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案（2018-2020年）》（枣医保发[2019]1号）和《枣庄市医疗保障局2020年度脱贫攻坚工作要点》（枣医保发[2020]18号）《2020年枣庄市医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》（枣医保发[2020]20号）等文件要求，制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于统筹推进疫情防控和经济社会发展、决战决胜脱贫攻坚工作的重要讲话精神，在我区“2018年基本完成、2019年巩固提升、2020年全面完成”的脱贫攻坚工作布局下，坚持“兜底线、织密网、建机制”，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助“三项制度”医疗保障防线，坚持问题导向、目标导向和结果导向，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，确保如期圆满完成医保扶贫攻坚任务，努力构建防范因病致贫返贫的长效机制。

二、工作目标

根据国家、省、市、区决策部署，坚决打赢医保脱贫攻坚战，全面完成医保扶贫收官之年目标任务。实现“六确保”，即:确保四类贫困人口参保全覆盖;确保制定的医保扶贫政策能够防止人民群众因病致贫返贫;确保医保扶贫政策落到每一个人身上;确保报销和医疗救助及时兑现;确保贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险(特惠保)、重特大疾病再救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”;确保脱贫不脱政策、不脱责任，防止因病致贫返贫的反复性。

三、工作措施  

（一）确保医保扶贫对象应保尽保。

将区扶贫办提供的脱贫享受政策人员和即时帮扶人员及时纳入医保扶贫范围，按照国标、省标、市标分别进行标注，作为国家、省、市考核依据。将城乡低保对象和特困人员进行分类管理，做好备注工作。形成具体到人、信息完备的医保扶贫对象信息库。对未参保人员建立问题台账，进行逐一核实、逐一销号，确保不漏一人，实现精准覆盖。

（二）确保医保扶贫政策落实到位。

一是全面落实参保全额补贴政策。医保扶贫对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，由区财政按规定给予全额补贴。区医保局积极同区扶贫办、区财政局对接，适应贫困人口动态调整情况，足额申请财政补助资金。要结合征缴体制改革，进一步优化参保补贴流程，做好同区人社局、区税务局等部门的衔接，实现“一次办好”。

二是严格落实大病保险倾斜政策。医保扶贫对象大病保险起付线降至5000元，取消封顶线。对个人负担的合规医疗费用，达到5000元以上的部分给予补偿: 5000 元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿; 10 万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿; 30 万（含）以上的部分给予85%补偿。贫困人口大病保险特药不设起付线，报销比例调整为60%，封顶底线为20万元。

三是强化重特大疾病救助工作。对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，当年累计救助金额达到常规医疗救助封顶线的，超出部分个人负担的政策范围内的住院费用，不设救助起付线，按70%的比例实施重特大疾病医疗救助，救助金额年封顶线2万元。对一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担部分，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年度累计救助限额1万元。

四是落实好门诊慢性病政策。患有慢性病的医保扶贫对象，可以申请办理门诊慢性病。符合规定病种的，定点医疗机构要进一步简化办理流程，对恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结、次日享受待遇;其他病种随时申报、每季度至少鉴定一次，办结后次日享受待遇。特殊情况下可组织上门鉴定，确保符合鉴定标准的贫困人口全部纳入慢性病保障范围。对确不符合鉴定标准的，要建立鉴定未通过人员台账，注明未通过原因，并向同级扶贫部门反馈。对患有高血压、糖尿病但达不到慢性病鉴定标准的贫困人口，按居民医保高血压糖尿病门诊用药保障机制规定，及时组织登记建档，纳入保障范围。

五是严格落实疫情防控期间困难群众医疗保障政策。对疫情防控期间基本生活陷入困境的家庭及个人和农村孤寡老人、重病重残人员、重度精神障碍患者、困难儿童、留守儿童、社会散居孤儿、事实无人抚养儿童和其他重点困境儿童等特殊困难群众及时纳入临时医保扶贫范围，建立专门台账，按医保扶贫对象标准落实各项倾斜政策。

(三)加强信息化建设。

建立与扶贫部门、民政部门的信息交流长效机制，尤其是做好即时帮扶人员、新进低保对象和特困人员的信息共享。按照省统一部署，建立横向部门信息共享、纵向省市县管理服务联动的“医保扶贫综合信息管理系统”，实现医保扶贫对象实时在线变更、动态监测，确保扶贫对象全面、及时纳入，确保新增人员及时参保、脱贫脱政策人员及时销号。

(四)提高医保经办服务水平。

一是加快经办服务平台建设。做好“医保扶贫综合信息管理系统”与医疗机构结算系统的无缝对接，实行全省统一的医保扶贫对象就医结算单，实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、重特大疾病再救助“一体化管理、一站式服务、一单制结算、一窗口办理”，出院时只需缴纳自付部分，不用再到其他部门报销。

二是实施流程再造。针对医疗救助与医疗保险不同的结算性质和特点，优化支付结算程序，减轻贫困人口就医垫资压力和跑腿负担。

三是加强门诊慢性病管理。通过与医疗机构结算数据比对，及时将医保扶贫对象中慢性病患者纳入门诊慢性病管理，做好医保报销和药品供应保障工作。针对医保扶贫对象中失能人员、慢性病群体及60岁以上老人，通过网络、电话、掌上服务等手段，积极推进建立集处方流转共享、复诊检查、咨询服务、帮办代办、送药上门、线上医保支付于一体的“互联网+医药服务”模式，满足群众便捷就医购药需求。

(五)聚焦医疗救助托底保障。

按照《国家医保局财政部国家卫生健康委国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》要求，2020年底前，医保扶贫工作要平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架内。为切实做好医保扶贫工作，解决困难群众医疗费用负担重的问题，避免出现因病致贫返贫，需要进一步发挥医疗救助托底保障作用。目前，医疗救助资金缺口较大，区医疗保障局加强与区财政局沟通，加大财政补助力度，确保医疗救助资金补助及时落实到位，同时加强与扶贫、民政、卫生健康、残联、慈善、红十字会等部门的协调沟通，拓宽医疗救助筹资渠道，优化筹资结构，更好地发挥医疗救助托底保障作用。

四、时间安排

（一）自查自纠和落实整改阶段（4月20日前）。各定点医疗机构应按照方案要求，确定时间表、路线图、责任状，逐项推进落实，4月20日前完成自查自纠和问题整改、销号清零。对自查自纠中发现的问题要建立整改台账，逐条逐项进行整改，并做好整改结果的成效评估。

（二）督查考核和评估验收阶段（4月底前）。区医疗保障局组织开展医保扶贫专项督查和考核评估，对存在工作不落实的给予全区通报并责令限期整改到位。

（三）巩固政策和完善机制阶段(12月底前)。坚持贫困人口摘帽不摘责任、不摘政策、不摘帮扶、不摘监管，以防止返贫和新致贫为重点，持续巩固脱贫成果。探索建立解决相对贫困人员医疗保障制度，建立科学、有效的防范因疫因病因灾因事故致贫返贫长效机制。

五、工作要求

（一）加强组织领导。根据习近平总书记关于统筹推进疫情防控和经济社会发展、决战决胜脱贫攻坚工作的重要讲话精神，按照省、市、区部署要求,为确保2020年按时高质量打赢脱贫攻坚战，全面如期完成医保扶贫目标任务，区局成立医保扶贫攻坚专班并实行督导责任制(见附件1)，进一步加强对各定点医疗机构医保扶贫工作的督导力度。各定点医疗机构要把医保扶贫工作作为当前重要政治任务，实行“一把手工程”，主要领导要靠前指挥、亲自部署、亲自推动、亲自抓落实。各定点医疗机构要成立医保扶贫工作攻坚专班，明确任务、压实责任，以点带面，全面推进医保扶贫工作任务落实。

(二)加强督查考核和问题整改。积极开展自查自纠、专题督查等工作，对照《枣庄市打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案(2018-2020年)》、《2020年枣庄市医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》和《关于开展医疗保障脱贫攻坚工作全面排查的通知》确定的任务目标，对照《医保扶贫和疫情防控困难群众医疗保障政策》(见附件2)的政策，认真梳理、查缺补漏，严查政策不落实、起付线设置过高导致政策形同虚设、个人零缴费零自付、突破基本医保目录范围、一站式结算服务不到位、资金使用不规范、利用医保扶贫对象倾斜政策的欺诈骗保等问题，深入开展医保扶贫领域腐败和作风问题专项治理，及时发现医保扶贫工作中存在的薄弱环节，加强整改，即知即改，力戒形式主义、官僚主义，确保医保扶贫成果经得起历史检验。

(三)加强医保扶贫政策宣传。要充分利用传统媒体和网络、微信公众号等新媒体资源优势，通过线上线下多种形式，广泛宣传医保扶贫倾斜政策。要制定通俗易懂的医保宣传手册、明白纸，逐人逐户发放，实现宣传全覆盖。

六、其他要求

各定点医疗机构要对标对表，倒排工期，挂牌作战，全面做好自查自纠和问题整改,于4月20日前将工作落实情况报区局。

联系人：王方敏

联系电话：6682128

联系邮箱：tezq_hgb_6652120@126.com

附件：1台儿庄区医疗保障局关于成立医保扶贫攻坚专班并实行督导责任制的方案

附件：2医保扶贫和疫情防控困难群众医疗保障政策一览表

附件1

台儿庄区医疗保障局

关于成立医保扶贫攻坚专班并实行督导

责任制的方案

根据习近平总书记关于统筹推进疫情防控和经济社会发展决战决胜脱贫攻坚工作的重要讲话精神，按照省、市、区部署要求，为确保2020年按时高质量打赢脱贫攻坚战，全面如期完成医保扶贫目标任务，经研究决定，成立区医疗保障局医保扶贫攻坚专班，并实行各镇（街）督导责任制，具体如下：

一、专班主要职责

根据省、市、区脱贫攻坚决策部署，按照区医疗保障局扶贫工作领导小组关于医保扶贫工作的统一安排和《2020年台儿庄区医保脱贫决战决胜攻坚年活动实施方案》，对各定点医疗机构实行挂牌督战。加大调研、督导、检查、考核、评估工作力度，及时调度工作进展情况，突出解决好重点、难点、堵点、痛点问题，指导督促各定点医疗机构扎实开展扶贫工作，确保医保扶贫各项工作目标圆满完成。

二、专班人员

组 长： 于洪洲   

副组长：张国明   

成 员： 褚英、苏开亮、刘翠玲、王方敏、于淼、张贺

三、督导分工名单

实行局领导和相关科室（单位）督导责任制，做到业务工作和医保扶贫工作同部署、同指导、同检查。具体分工如下：

（一）督导领导：刘兆全

组成人员：王方敏

督导：张山子镇

（二）督导领导：陈荣辉

组成人员：褚英

督导：泥沟镇

1. 督导领导：姜东省

组成人员：苏开亮

督导：邳庄镇、运河街道办事处

（四）督导领导：于洪洲

组成人员：于淼

督导：马兰屯镇

（五）督导领导：张国明

组成人员：刘翠玲

督导：涧头集镇

附件2