枣庄市医保基金监管创新试点实施方案

　　为深入实施医疗保障基金监管创新试点工作，提升基金监管能力水平，切实保障基金安全，根据省医保局《关于印发省级医疗保障基金监管创新示范市名单的通知》(鲁医保函[2019]33号)精神，结合我市医保工作实际，制定本实施方案。

　　一、总体目标

　　坚持以业务需求为导向，以信息系统建设为基础，加强对各级医保部门、定点医药机构及第三方合作单位的统筹协调和跟踪指导，本着积极稳妥、安全有序的原则，通过建设医保基金智能监管系统，实现对试点定点医药机构门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监管。用一年半左右时间，形成可复制、可推广的创新成果。

　　二、试点内容

　　着力推进智能识别、现场检查监控、监管方式、事后“线上+线下”监控、医保医师信用档案管理、行业自律、医保信用评价指标体系七个创新项目，提升监管能力水平，促进医保基金监管智能化、精准化、集约化，实现监管方式由事后稽核向事前预防和事中控制转变，将监管触角延伸到医疗服务行为全过程。

　　三、工作任务

　　(一)建设枣庄市医保基金智能监管系统。建立完善全市统一规范的标准基础信息库，实现HIS系统与医保智能监管系统无缝对接，从源头规范纳入医保支付范围的医疗服务数据，纳入医保智能监管系统监管。根据实际业务需求，完善智能监管内容、规则和指标体系，提升智能监管应用水平。

　　(二)推进智能识别。在试点定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域、部位安装智能识别终端，运用人脸识别等新技术手段，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，全面收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。

　　(三)加强医保费用大数据分析研判。对试点定点医药机构、医保医师和参保人员进行门诊、住院、药店购药等全流程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，建立动态预警指标体系和事件处理业务系统，支持对异常行为的发现、记录、分析和处理，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。

　　(四)引导规范行业自律。积极培育医保行业性组织，制定行业自律公约，广泛吸收公立医疗机构、民营医疗机构、零售药店参加。促进各有关行业协会制定落实行业自律公约，督促定点医药机构坚持诚信为本的医疗服务宗旨，加强自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平，进一步打造风清气正的医保服务环境。

　　(五)建设医保信用体系。建立健全医保信用体系建设相关标准、规范和指标体系。建立医保医师信用档案管理制度。加强定点医药机构信用信息公示，接受社会监督。加强信用评价及结果运用，建立激励约束机制。实行信用评价分级管理，对纳入“黑名单”的违法违规医药机构、医保医师和参保人员，依法依规落实惩戒措施。

　　四、方法步骤

　　(一)项目启动(2019年10月)。市医保局召开全市医保基金监管工作暨培训会议，明确医保基金监管创新试点工作目标任务、方法步骤和工作计划，安排部署试点工作，启动项目建设。

　　(二)第一批试点(2019年11月至2020年4月)。按照自愿报名与组织推荐相结合的原则，选取定点医药机构开展医保基金监管创新试点。建立完善统一的标准基础信息库及事前、事中、事后监控系统，人脸识别系统，医保信用评价系统。按照统一的HIS接口标准，组织各试点定点医药机构完成接口改造工作，实现与医保基金智能监管系统无缝对接、数据实时上传，医保院端系统同市医保局端实现无缝对接、数据实时上传。2019年底前对各试点单位开展考核评价。

　　(三)中期评估(2020年5月至6月)。对试点定点医药机构试点工作情况进行总结评估，配合省医保局完成中期评估工作，制定后续工作推进计划。

　　(四)第二批试点(2020年7月至2020年12月)。适时选取第二批定点医药机构开展医保基金监管创新试点，建立完善统一的标准基础信息库，实现HIS系统与医保智能监管系统无缝对接，纳入医保智能监管系统监管。

　　(五)总结推广(2021年1月至2021年6月)。对医保基金智能监管系统进行查缺补漏并完善相关功能，开展总结评估，提炼先进做法和成熟经验，形成可复制可借鉴的工作模式，在全市定点医药机构全面推开，配合省医保局完成评估验收工作。

　　五、保障措施

　　(一)持续推进专项治理。在全面实现定点医药机构现场检查全覆盖的基础上，继续加大监督检查力度，全面推行“双随机一公开”抽查。完善举报奖励制度，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制。指导各级医保部门对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果。加强查办线索的督促指导，加大抽查复查力度。

　　(二)强化部门联动。联合市卫生健康、公安、市场监管、财政、人力资源社会保障部门制发《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的实施意见》，落实相关部门监管职责，完善沟通协调机制，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题，统筹推进重大案件查处等工作。加强部门信息共享，推进医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的共享互通。

　　(三)加强统筹推进。加强对全市定点医药机构协议管理工作的指导，明确定点医药机构配合建设智能监管系统的义务。加强与财政、卫生健康、市场监管等部门的统筹协调与政策协同，及时召开协调会议，解决好试点过程中遇到的困难和问题，形成加快推进试点工作的合力氛围，确保试点工作顺利推进。建立完善信息报送机制，及时总结交流试点工作的创新经验。各试点单位要及时总结、宣传试点取得的好做法、好经验，充分借助各种资源和途径，广泛宣传我市医保基金监管的创新做法，打响枣庄医保品牌。

　　(四)加强组织领导。市医保局成立由副局长崔俐同志任组长，焦文静、张建军、薛松任副组长，闵婷婷、彭明月、黄芳为成员的医保基金监管创新试点工作领导小组。基金监管科具体承担组织、协调、督查及考核评价工作。各有关试点单位要根据本方案确定的任务明确分工、落实责任，统筹部署、系统推进，进一步细化试点方案，明确计划进度，认真组织实施，确保如期完成试点任务目标。

　　附件：市级医保基金监管创新第一批试点单位

　　一、试点医疗机构

　　市立医院 市中医院 市妇幼保健院 滕州市中心人民医院 滕州市中医院 薛城区人民医院 山亭区人民医院 市中区人民医院 峄城区中医院 台儿庄区人民医院

　　二、试点药店

　　漱玉平民大药房