枣庄市医疗保障局改革攻坚实施方案

为深入贯彻落实省、市“重点工作攻坚年”动员会议和全市“聚力改革攻坚突破”工作会议精神，强力推动医疗保障改革,以改革攻坚促进重点工作攻坚,推动全市医疗保障事业持续健康发展。按照《市委市政府关于成立全市改革攻坚专班的通知》(枣委[2020]50号)、《市委市政府关于印发<全市“聚力改革攻坚突破”重点任务实施方案>的通知》等文件要求,结合我局工作职责,制定《枣庄市医疗保障局改革攻坚实施方案》。

一、成立局改革攻坚工作领导小组

按照《市委市政府关于成立全市改革攻坚专班的通知》(枣委[2020]50号)文件要求,市医保局参与市公共卫生应急管理改革攻坚专班、流程再造改革攻坚专班、财税金融改革攻坚专班,承担市乡村振兴暨长效脱贫改革攻坚专班医保扶贫工作内容。为加强对改革攻坚工作的组织领导,成立局改革攻坚工作领导小组。

组长: 杨晓黎 市医疗保障局党组书记、副局长

徐春梅 市医疗保障局局长

副组长:崔俐 市医疗保障局党组成员、副局长、三级调研员

邓国庆 市医疗保障局党组成员、副局长

邓贞彦 市医疗保障局党组成员、副局长

焦文静 市医疗保险服务中心主任

成员: 李钢  市医疗保障局四级调研员

盖立军 市医疗保障局综合科副科长

胡安全 市医疗保险服务中心副主任

薛 松 市医疗保险服务中心副主任

李超 市医疗保险服务中心科长

满文秀 市医疗保险服务中心副科长

领导小组下设办公室,胡安全同志兼任办公室主任,主要负责督导调度各改革攻坚专班的工作进展情况,并及时向市委改革办报送。

二、明确局各改革攻坚专班职责分工

为全面落实专班工作职责,对各专班改革攻坚工作任务进行细化分解,具体分工如下:

(一)公共卫生应急管理改革攻坚专班

1、改革完善重大疾病医疗保险和救助制度体系

工作任务:突出救治为本,建立健全医疗保障应急服务管理制度,做到“先救治,后收费”

工作要求:进一步完善基本医疗制度体系,健全医疗救助体系,加快建立更加完善、成熟、稳定的医疗保障体系,发挥医疗保障在公共卫生应急防控中的作用。

工作措施: (1)建立公共卫生应急医疗保险费预付制度。建立健全医保基金应急预付、先行垫付和及时追加机制，保障医疗机构先救治、后结算。

(2)建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。加强特殊群体分类和特定疾病病谱研究,完善制度规范和标准,分级分类免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制,减轻困难群众就诊负担。

(3)建立灾时疾病全方位保障机制。将因重大疫情、重大灾害、重大公共卫生事件等致病患者治疗基础病、并发症以及其他疾病发生的费用全部纳入医保支付范围。

(4)积极推进“互联网+”医保服务。对卫健部门批准开设的互联网医疗机构开展的互联网诊疗项目,切实做好“互联网+"医保结算服务。充分利用处方流转平台,积极推进“不见面”问诊和购药服务。

责任领导:邓国庆

责任科室(单位):待遇保障和医药服务管理科

责任人：胡安全

2、改革健全应急物资保障体系

工作任务:年内完成市级应急物资医疗保障体系建设。

工作要求:建立公共卫生应急医药用品、防控物资采购储备工作机制。按照日均消耗上限,传染病防护物资不少于1个月的储备

工作措施: (1)开辟公共卫生应急防控医药物资采购储备绿色通道。建立定点医疗机构直接挂网和网下应急采购机制,对应急药品、医用耗材实行直接挂网采购,也可网下应急采购,不受网下采购金额、比例限制。

(2)加强公共卫生应急防控物资供应检测工作。根据卫健

部门制定的救治方案,做好防治药品、医用耗材、防护用品价格和供应检测,对价格涨幅较大的,采取有效管控措施,确保价格稳定;积极配合有关部门做好药品、耗材等储备和供应。

(3)建立医保基金预付制度。根据公共卫生防控应急物资储备需要,向定点医疗机构预付医保基金,保障应急防控物资采购,预付基金不少于应急防控物资采购金额的50%。

责任领导:邓国庆

责任科室(单位):待遇保障和医药服务管理科

责任人:胡安全

3、健全完善中医药管理体系

工作任务:发挥医疗保障职能对中医药事业发展中的支持作用,在公共卫生应急防控工作中突出中西医结合,进一步做强中医品牌。

工作要求:在价格管理服务和医保支付方式改革中制订具体措施,对中医药事业发展给予支持。

工作措施:加大医保政策对中医药事业发展支持力度。调整规范中医及民族医诊疗类服务价格,建立全市统一定价、统一收费及支付标准的部分中医医疗服务项目。开展中医日间病房医保结算管理试点,发挥中医诊疗优势。

责任人:邓国庆

责任科室(单位):待遇保障和医药服务管理科

责任人:胡安全

4、继续扩大异地住院就医联网定点医院范围

工作任务:继续扩大异地住院就医联网定点医院范围,年底前实现异地住院联网乡镇(街道)卫生院全覆盖。

工作要求:抓紧完善有关制度,年底前实现异地住院联网定点医院乡镇(街道)卫生院全覆盖,异地参保人员来我市就医实现异地住院定点医院联网即时结算。

工作措施: 2020年5月底前对全市医疗机构进行摸底、汇总,比对、审核确定我市纳入异地住院就医联网定点医院名单后上报省医保局。2020年9月底完成系统开发,并接入省医保局异地联网系统,并就系统操作、政策规定、经办流程等进行业务培训。2020年10月全市所有乡镇(街道)卫生院纳入异地住院就医联网定点医院范围,实现乡镇(街道)卫生院全覆盖。

责任领导:邓国庆、焦文静

责任科室(单位):待遇保障和医药服务管理科、医保中心

责任人:胡安全、薛松

（二)流程再造改革攻坚专班

工作任务:按照统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统一申办材料、统一办理时限、统一服务标准“六统一”要求和证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”改革目标,聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题,全面实施流程再造。

工作要求:医保经办服务事项申办材料整体精简20%以上,

办理时限整体缩短50%以上, “网上办”、“掌上办”不低于80%,推行分类综合柜员制和“一窗受理”服务模式,进一步优化医疗

保障经办服务水平。

工作措施: (1)全面推行医保经办服务“六统一”标准,提高市级统筹服务水平。对职工医疗保障、城乡居民医疗保障、协议定点医药机构三大领域18类34项民生服务项目,实施流程重构重塑,实现精细化管理、便捷化服务、平台化操作。

(2)聚焦医疗保障民生领域“堵点、难点、痛点”和经办高频服务事项,推动升级服务。再造医疗保险关系转移接续流程,推进门诊慢性病省内异地联网即时结算,简化转诊转院备案报销和医保基金结算流程,规范定点医药机构协议管理流程。

(3)完善服务休系,推进业务下沉。大力推进医保经办服务网络向基层延伸,积极推进医疗保障基础平台建设,在乡镇设立医保服务站,能够在村(社区)受理、办理的服务事项全部下沉到村(社区)便民服务站点办理,做到“能放必放、应放尽放"加快推进医疗机构医疗保障服务体系建设,充分利用医疗机构服务优势和网络,在医疗机构设立医保服务站(所),能在医疗机构受理、办理的服务事项全部委托医疗机构办理。

(4)加强信息化建设，提高医保服务网办率。力争8月底前,除医保手工报销、个人账户一次性支取之外的医保经办服务项目,其余事项全部实现对公业务“网上办”和个人业务“掌上办”。

责任领导:焦文静

责任科室(单位):市医保中心

责任人:李钢、胡安全、薛松、曾志文、满文秀

(三)财税金融改革攻坚专班

工作任务:出合医疗保险费阶段性减征和缓缴政策措施,全力支持企事业单位应对疫情,减轻企业缴费压力,下调职工基本医疗保险缴费费率,支持中小企业在疫情防控期间平稳健康发展。

工作要求:进一步细化、补充、完善医疗保险费阶段性减征和缓缴政策措施。优化办事流程,减轻参保单位事务性负担,确保政策落实到位。

工作措施: (1)积极开通线上线下中小企业缓缴医疗保险费申请渠道,按照有关规定严格把关,经审核符合缓缴条件的企业,可先办理缓缴手续、签订《缓缴协议》,待疫情结束后上报省医疗保障行政部门补办法律规定的缓缴手续。

(2)实施阶段性降低费率,自2020年3月至12月降低职工基本医疗保险单位缴费率1个百分点。2020年2月至6月,根据实行阶段性降低费率前的单位缴费费率,按照国家减半征收单位缴费降低的费率减去2个百分点的差,进一步降低单位缴费费率。

(3)加大政策宣传,让各类企业广泛了解、知晓政策规定解除企业生产经营的后顾之忧。

责任领导:邓国庆 焦文静

责任科室(单位):待遇保障和医药服务管理科、市医保中心

责任人:胡安全、董莉

(四)乡村振兴暨长效脱贫改革攻坚专班

工作任务:坚持问题导向,扎实开展医保脱贫攻坚自查评估.

确保医保各项政策落到实处。围绕健全长效脱贫机制,建立完善医保脱贫工作制度,巩固医保脱贫工作成果。

工作要求:确保各项医保扶贫政策落到实处,实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助参保全覆盖;统筹区域内贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助等住院医疗待遇实现“一站式”即时结算,及时将符合鉴定标准的贫困人口纳入慢性病保障范围

工作措施:(1)开展精准参保专项行动。做好系统信息共享实现建档立卡贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助参保全覆盖。

(2)全面落实医保扶贫政策。落实参保全额补贴和大病保险倾斜政策,强化重特大疾病医疗救助,确保各项医保扶贫政策落实到位

(3)推进贫困人口医疗保障待遇直接结算。进一步完善统筹区域内贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助等经办服务,实现住院医疗待遇“一站式”即时结算,减少贫困患者跑腿垫资(4)切实做好跨统筹地区就医结算服务。2020年底前实现门诊慢性病省内联网定点医院县级行政区全覆盖。

(5)做好慢性病鉴定工作。创新慢性病鉴定方式,进一步简化程序,采取集中鉴定、上门鉴定等多种鉴定方式,及时将符合条件的贫困人口纳入慢性病保障范围。

责任领导:邓国庆

责任科室(单位):待遇保障和医药服务管理科、市医保中心

责任人:李超

三、工作要求

各专班负责同志要强化责任担当,对照工作任务和目标要求,细化工作任务,压实工作责任,加强督导调度,加快推进各项重点工作落地见效。各责任科室(单位)要制定具体实施方案,把问题研究透、把任务分解好、把措施制定准,建立健全工作台账,倒排工期,挂图作战。局工作领导小组将定期召开工作推进会议或调度会议,听取专班工作情况汇报,协调解决主要困难,推动工作顺利开展。