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中医诊所备案信息表

来 源:台儿庄区政府(办公室)    日 期 :2018年09月29日字 号:

  

  编号:PDY49525137040516D2122

诊所名称

台儿庄中正街中医诊所

诊所地址

台儿庄古城中正街6号

法人名称

(个人举办不填写此项)

枣庄共同堂中医门诊部有限公司

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

91370405MA3MQCJ408

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓名

缪敏琪

联系电话

17610656067

身份证号码

360427199509200027

主要负责人

姓名

杨洪法

联系电话

18954801377

身份证号码

370405195503062351

医师资格证编码

99042302

医师执业证编码

141370400160192

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

(可另附页)

姓名

执业类别

执业范围

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

 

药学人员

(选填,可另附页)

姓名

专业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

 

 

护理人员

(选填,可另附页)

姓名

专业

执业证书编码

 

 

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓名

专业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

诊所房屋平面

布局图

(可另附页)

另附页

诊所设备清单

(可另附页)

血压仪、血糖血酮体测试仪、艾灸治疗床、脉枕、艾

灸仪、电针仪、远程诊疗仪等

所有制形式

国有□集体□股份√□私有□其它□

经营性质

营利性√□非营利性□

诊疗范围

诊疗科目 中医科

中医(专长)医师执业范围

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

常见内科、外科、妇科、儿科疾病诊疗;中医针灸拔

罐、推拿按摩、刮痧艾灸等开展的业务

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)签字:杨洪法

年月日

委托办理人签字

签字:张 强

年月日

县级人民政府中医药主管部门意见

 

备案机关盖章:审核人签字:赵冉

年月日

  注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药

  主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

  2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

  3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

(责任编辑:管理员)
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37040502000012号